DOSSIER D’INSCRIPTION

Fiche d’inscription N°:……………………………….(réservé à Brav-oh)

Intitulé Du Stage : ………………………………………..........................................

Nom : ………………………………….Prénom :………………………………...

Né/e le : …………………………………Nationalité : …………………………….

Adresse : …………………………………..............................................................

………………………………………..........................Tel:…………………………..

Adresse mail : …………………………………......................................................

Cursus scolaire : …………………………………..................................................

Pratique du cirque :

- stage 

- occasionnelle 

- régulière 

- soutenue 

Pratique artistique : …………………………..........................................................

Activités sportives : ………………………………….............................................

Santé : ……………………………………..................................................................

N° sécurité sociale : ………………………………….............................................

Régime complémentaire (mutuelle) : ……………………………………….N

Groupe sanguin : ……………………………………….RH : ……………………

Allergies : ……………………………………...........................................................

Asthme : ……………………………………..............................................................

Problèmes articulaires , musculaires : ……………………………….................

Autres : ……………………………………................................................................

Personnes à prévenir en cas d’accident : …………………………….............

………………………………………...................................Tel………………………..