DOSSIER D’INSCRIPTION

Fiche d’inscription N°:…………………………(réservé à Brav-oh)

Intitulé de l’activité :………………………………………......................................

Nom………………………………….Prénom……………………………………...

Né/e le : ……………………………Nationalité………………………………….

Adresse ……………………………………..............................................................

………………………………………..........................Tel……………………………..

Adresse mail ……………………………………......................................................

Cursus scolaire …………………………………..................................................

Pratique du cirque :

- stage 

- occasionnelle 

- régulière 

- soutenue 

Pratique artistique : …………………………..........................................................

Activités sportives : ………………………………….............................................

Santé : ……………………………………..................................................................

N° sécurité sociale : ………………………………….............................................

Régime complémentaire (mutuelle) : ……………………………………….N°

Groupe sanguin : ……………………………………….RH : ……………………

Allergies : ……………………………………...........................................................

Asthme : ……………………………………..............................................................

Problèmes articulaires , musculaires : ……………………………….................

Autres : .........................................................................................................................

Personnes à prévenir en cas d’accident :
………………………………………...........………………………………………...................................Tel………………………..


 

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné/e : …………………………………..................................................

Autorise mon fils , ma fille : …………………………………................................

Agé/e de : …….. ans à suivre les activités proposées par l’association < Sauve Qui Peut-Bome Noun > (association loi 1901) .

En cas d’accident ou de maladie , j’autorise l’association < Sauve Qui Peut-Bome Noun > à faire appel aux transports d’urgences ( pompiers , SAMU , …etc ) , afin de diriger mon enfant vers une structure adaptée .

Date : ………………………….

Signature (père , mère , tuteur ) : ………………………………….....................